年　　月　　日
面接指導申出書
館林地区消防組合消防本部
消防長　　　　　　　　　様
所　属　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印
（職員番号　　　　）　　
私は、先日行われたストレスチェックにより、医師による面接指導の受診の対象者となりましたので、下記のとおり面接指導の受診の申し出をいたします。
記
１　面接指導希望日時
※面接指導については、国の通達により面接指導の申出から概ね１か月以内に実施することが求められています。申出の日から１か月以内の日時をご記載いただくようお願いいたします。難しい場合には、その旨を理由欄にご記載下さい。
第１希望　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時から
第２希望　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時から
理由欄
例：長期出張のため

２　面接指導を実施するに当たり配慮を求める事項
	
※面接指導の申出は、法令、国の通達によりストレスチェック結果通知後概ね１か月以内に行うことが求められています。結果通知後この期間内に提出が無い場合面接指導の実施が難しい場合があります。みなさんの健康のためにも結果通知後、１か月以内に提出していただくようお願いいたします。
※また、本面接指導の受診の申出により、労働安全衛生法の規定に従い、ストレスチェック結果の事業者への提供に同意がなされたものとみなします。
※ご不明な点がありましたら（内線　　　　）まで、ご遠慮なくご連絡下さい。